城镇居民大病保险报销启动

　　备受关注的城镇居民大病医保报销昨天正式启动，参加本市居民医保的大病患者将享二次报销待遇。市人力社保局发布，以前“游离”在报销政策以外的部分，如起付线以下、封顶线以上的医疗费、报销比例以外的个人负担部分等，大病患者今后都可报销。

　　据统计，全市160万参保城镇居民可享受此项政策，进一步减轻医疗负担。去年2400多名大病患者预计5月底前将拿到二次报销费用。

　　能报什么？

　　门诊费用纳入大病

　　累加报销范围

　　市人力社保局有关负责人介绍，此次对城镇居民推出的大病保险是针对大病患者发生的高额医疗费用给予的保障制度，并非针对具体病种。保障对象是参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，包括学生儿童、城镇老年人、无业居民、残疾人等四类人员。

　　简单说就是，参保人员首先按照城镇居民基本医保待遇报销后，个人自付医疗费用（已享受民政部门医疗救助金额做相应扣减）超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入（相当于起付线）的部分，纳入大病保险报销范围。

　　城镇居民基本医保待遇是指，城镇老年人、学生儿童和无业居民门诊报销起付标准统一为650元，起付标准以上部分报销50%，最高报销2000元。住院的报销政策是，城镇老年人和无业居民起付线1300元，超出部分报销70%，最高17万元封顶；学生儿童起付线650元，超过部分报销70%，最高17万元封顶。

　　具体来说，纳入大病保险报销范围的个人自付医疗费用包括六类：

　　1、城镇居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用；

　　解读：此起付标准既包括门诊，也包括住院。假设一参保老人先在门诊看病花了1000元后又转入住院，享受大病政策，那么他在门诊的650元起付线以下部分，将和住院的费用一同计入报销范围。

　　2、城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用；

　　解读：假设一参保老人住院花了16万元，那么此前他在住院期间的（15万元-1300元）×30%是不报销的，而现在可与剩下的1万元累计享受二次报销。

　　3、检查、治疗项目中使用大型医用设备及单项费用在200元（含）以上应当由个人先行负担的医疗费用；（解读可参照5）

　　4、基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围中的乙类应当由个人先行负担的医疗费用；（解读可参照5）

　　5、《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品应当由个人先行负担的医疗费用；

　　解读：乙类药品，是指先由参保人自付一定比例后，再纳入报销范围。假设一乙类药物价格1000元，原来是需要参保人先行负担10%，即100元，900元按比例报销；而现在是个人先行负担的100元也可纳入报销范围。不过，所有的自费部分均不在报销之列。

　　6、城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上参照城镇居民基本医疗保险基金支付规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合（三）、（四）、（五）的医疗费用。

　　能报多少？

　　自付超5万

　　再报60%上不封顶

　　该负责人介绍，大病医保的报销比例，考虑到城镇居民参保者多是老人、孩子，残疾人等特殊群体，所以“上不封顶”。

　　城镇居民大病保险实行“分段计算、累加支付”， 门诊和住院费用都纳入大病医保的报销范围累计计算，起付线以上累加5万元以内的个人自付医疗费用，由大病保险基金报销50%；超过5万元以上的个人自付医疗费用，由大病保险基金报销60%，不设封顶线（详见上表，北京市城镇居民医保报销比例）。

　　何时能报回？

　　每年4月“二次报销”

　　打入参保存折

　　为方便参保者，大病医保患者“二次报销”时，不用自己申报，由全市医保、社保经办机构通过医保信息系统，自动审核办理，符合大病保险报销条件的参保者只需要等经办机构的通知即可。

　　据介绍，大病保险报销一年度结算一次。今后各区县医保经办机构将于每年2月15日开始对上一年度大病保险费用进行审核、信息比对、医疗救助扣减等，并于3月15日前将享受大病保险待遇人员的支付通知单传递到区县经办机构。4月，由区县向参保人支付二次报销费用。这笔钱将直接打入参保人缴费扣款的银行存折中。

　　对于部分没有缴费存折的参保人，社保经办机构将把报销费用打到其户籍所在地社保所，并由社保所通知参保人及时领取。领取时要携带居民身份证或户口簿、社保卡。

　　今年何时办？

　　2400多名大病患者

　　5月底前能拿到钱

　　由于今年是政策实施的第一年，2013年度患大病的参保人员即可首批享受到这项待遇。

　　他们在按照城镇居民基本医疗保险报销后，个人自付医疗费将按照2012年度本市城镇居民人均可支配收入36469元为起付标准，起付标准以上部分进行二次报销。报销费用5月底前将打入个人参保账户。

　　预计本市2400多名大病患者将受益，二次报销约7000多万元。

　　新闻链接

　　自付医疗费用：三个目录内个人按比应当负担的医疗费用。

　　自费医疗费用：使用目录以外的药品、项目个人应当负担的医疗费用。

　　大病保险支付范围包括个人先行负担部分以及超封顶线部分，目前自费药、自费项目不能报销。

　　举例

　　城镇居民参保人员张某为癌症患者，2013年医疗总费用49.4万元（其中门诊3.4万元，住院46万元），按照原有政策，他只有一次报销机会，即基本医保报销17.2万元（其中门诊2000元，住院17万元），那么，他个人自付费用是32.2万元（其中门诊3.2万元，住院29万元）。

　　有了大病医保政策后，按照2012年城镇居民家庭人均可支配收入为36469元，张某个人自付费用超过了上一年度家庭人均可支配收入285531元（322000元-36469元），符合大病保险报销条件。按照“分段计算、累加支付”的方式，大病保险可再报销166318.6元【50000元×50% +（285531-50000）元×60%=25000元+141318.6元】，个人自付减轻了52%（但个人仍负担155681.4元）。

　　背景

　　居民医保财政补贴人均860元

　　大病保险实行全市统筹，建立大病保险基金，大病保险基金由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨，预计人均筹资标准为1000元。今年的财政对居民医保补助已经达到了人均860元，远远高于全国的平均水平。这部分钱纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用，并按照国家及本市有关规定对基金实施监督管理。

　　大病保险基金结余时，转移至下一年度用于大病保险支出，累计结余达到当年应筹资额度的50%时，由市人力资源社保局会同财政局适当降低下一年度大病保险基金划拨比例。

　　提醒

　　参保居民需社区首诊、持卡就医

　　市人力社保局特别提示，大病医保依据医保信息系统数据进行报销，就医时请参保居民一定要持卡就医，以确保就医报销数据完整，报销费用准确。同时，参保居民要坚持社区首诊制度，合理就医。

　　在社保卡丢失补换期间，参保居民需留好就医单据，手工报销时，医疗费用也将通过信息系统上传。如参保居民需查询就医报销明细，可到户籍所在地的社保所查询。

　　50%

　　不封顶

　　86469元以上

　　36469元-86469元

　　36469元 （2013年）

　　二次报销（大病医保）

　　其他人群 1300元 70% 17万元

　　学生儿童 650元 70% 17万元

　　住院

　　门诊 650元 50% 2000元

　　首次报销

　　（城镇居民医保）

　　报销层次 起付线 报销比例 封顶线

　　北京市城镇居民医保报销比例

　　60%