上门医疗如何摆脱“叫好不叫座”尴尬

　　随着老龄人口的增多，上门医疗的巨大发展空间逐渐呈现在人们眼前。

　　尽管市场前景被普遍看好，但是上门医疗仍然面临一系列不容回避的问题。

　　可将医疗行为进行分类

　　不久前，曾有媒体报道称，王女士想打美白针，就通过上门医疗App找了一名护士上门。没想到，这名护士上门后，没有看王女士提供的药品信息就直接给她配药输液了。输液大约10分钟后，王女士出现心慌、耳鸣、发冷等不适症状。大约过了两个多小时，王女士才逐渐恢复正常。后来，她才知道，这瓶美白针剂必须用250毫升的盐水稀释，而那名护士却只用了100毫升盐水稀释。

　　类似的事例说明，上门医疗暗藏一定风险。

　　“最大的风险在于，我们怎么通过立法来明确哪些医疗行为能够上门，哪些不宜上门。举个例子，换药可能问题不大，但静脉点滴就可能存在一定的风险。所以，现在也确实存在不同的意见，有人认为应该放开，这主要是考虑到方便性。也有人认为类似静脉用药这种医疗行为存在风险性，还是应该在医院进行比较合适，因为万一产生不良反应，医护人员能够及时救治。”北京大学医学伦理与法律研究中心主任王岳说。

　　“我个人还是比较同意后者的观点，最好还是区分来对待。以后，政府部门可以将医疗行为进行分类，明确哪些医疗行为可以上门服务、哪些不能，这样比较合理，全放开或者全禁止都不太合适。”王岳说。

　　北京中医药大学法律系邓勇博士认为，上门医疗的首要风险是医护人员是否具备相应资质，比如医师证、护士证或者从事某项医疗服务的资质。其次，上门医疗的范围应该限制在比较初级的医疗服务，比如量血压、简单伤口处理等，一些复杂的医疗行为还是要到手术室进行。再次，在上门医疗过程中，医护人员要严格按照诊疗规范进行，遵守职业操守和职业道德，保护好患者隐私。比如，在输液过程中，医护人员不能提前离开并交待患者家人到时间拔掉针头。

　　“如果是因为操作不规范、不谨慎、不负责任而造成损失，过错方还是医护人员和医疗机构。现在不仅有社区医疗机构提供医护上门服务，而且也有商业公司提供这方面的服务，那么，潜藏的法律风险会更多。”邓勇说。

　　根据服务内容确定价格

　　近日，北京市发改委、北京市卫计委和北京市人社局联合下发通知，针对北京市今年医改新政涉及的部分价格调整作出新的补充说明，其中包括护士上门服务在内的5项医疗项目价格将执行最新标准。这其实也反映了政府部门对上门医疗服务的态度。

　　不过，对于上门医疗的发展，邓勇用“叫好不叫座”来形容。

　　“国家层面很希望推动这项工作，让一些慢性病患者、老龄人以及长期瘫痪的患者能够不出门就享受到医疗服务，但是有些社区医疗机构、基层医疗机构不是很愿意，也没有这个能力，还有一些患者及家属不是很接受。”邓勇说，“收费方面还有一些问题没有解决。再加上一些社区医疗机构人手不足，还承担着很多公共卫生服务职能，比如打疫苗、建健康档案等。一些患者及家属对上门医疗不是很信任，对于上门医疗医护人员的资质和水平不了解。”

　　根据北京市公布的价格标准，主管护师上门服务费为20元/次，护师、护士为10元/次。“护士上门服务费”的基本医疗保险和工伤保险报销类别，均为丙类。

　　另一方面，大多数上门医疗App平台还是以自费为主，没有纳入医保范畴，有的上门医疗平台正在向这方面努力。

　　据媒体报道，2017年，某上门医疗平台还将申请纳入长期护理险和医保报销服务目录，通过保险或医保购买服务，降低上门服务消费的门槛。

　　“关于收费问题，我觉得如果是医保报销，那就应该纳入到政府定价范围，因为一旦医保报销肯定要涉及到物价部门核定价格。对于价格的核定，我认为应该有一个听证过程，也就是由利益相关的各方代表在政府组织下进行听证，确认一个各方都能接受的合理价格。”王岳说。

　　对于北京市最新公布的护士上门服务标准，王岳认为，除了区分人的职称之外，更重要的是根据服务内容来划分价格，不应该只关注职称问题。“这样的价格划分观念值得商榷，实际上应该根据护士服务的主要内容来决定价格，比如耗时、难易程度等”。

　　利于缓解看病难挂号难

　　目前，上门医疗在制度层面的通道已经打开。

　　2016年，国家卫计委修改了《医师执业注册管理办法》《医疗机构管理条例实施细则》，用来引导医师自由执业。除此之外，国家卫计委下发的《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》中明确指出，允许医务人员通过兼职获取报酬，探索医师自由执业。

　　针对医生提供上门医疗服务是否合法一事，北京市卫计委也曾公开表示，在这方面的政策已取得新突破，目前已解决居家上门开展医疗服务现行法律法规矛盾问题。根据国家卫生计生委批复，明确医疗机构以家庭病床、巡诊等方式开展的医疗服务，属于合法执业行为。

　　北京市卫计委还表示，下一步，将从老年人需求较高的项目开始，制定《居家为老人提供上门服务目录》，逐步规范居家医疗和护理服务项目、服务内容、服务规范等。重点针对高龄、失能、空巢和行动不便的老人提供家庭病床服务，按照本市提出的建床类型、收治范围、管理要求及工作规范开展家庭病床服务。

　　北京市丰台区已经在7个社区卫生服务中心开展居家上门医疗服务的先期试点，为辖区内高龄、困难家庭中不能自理和半自理老人提供居家上门医疗服务。

　　“上门医疗总体还是不错的，毕竟给了老百姓很大的便利。”王岳说。

　　对于通过互联网发展上门医疗，王岳认为，“在这个问题上，一定要规范管理，把握好什么是可以通过互联网提供的服务、什么是不能的。比如，一些咨询是可以的，但是一些诊断性的和处方性的行为，我觉得还是要现场完成，不能通过远程，这样有非常大的风险。医疗行为一旦错了，就很难有弥补的机会”。

　　“现在一些社会资本也认为上门医疗是一片蓝海，都很感兴趣，但从本质上来讲，医疗行业是一个高门槛、高要求、风险大、投资周期长、回报慢的行业。现在公立医疗机构的上门医疗发展尚且面临一些困难，对于社会资本来说更难。尤其是对于社会资本投资的上门医疗项目，往往属于自费医疗，老百姓有医保，为什么要选择自费医疗？而且对于社会资本而言，要想吸引一些高水平的医护人员也存在困难，提供的上门医护服务往往停留在比较初级的阶段，而且风险确实比较大。”邓勇说。

　　对于上门医疗未来的发展，王岳认为，“我觉得还是要政府和社会共同推进其发展，单纯靠政府还不够，我们应该通过行业自治的方式提出一些规范，政府要做裁判员而非运动员，当然在时机成熟的时候，也应该完善立法，倾听各方意见，一定要有一个收放适当的平衡”。

　　“上门医疗未来会朝着良性方面发展，是缓解看病难、挂号难的一个改革方向。但是如果配套监管制度、技术指南、配套措施、法律法规没有跟上，推动起来会比较慢。”邓勇说。