商办大病保险整体亏损 业内称定价机制不合理

　　一个月之内，国务院总理李克强两次公开提及城乡居民大病保险（下称“大病保险”）。在业界看来，大病保险铁定在今年进入快车道。

　　3月5日，李克强在政府工作报告中明确提出，今年要在全国范围推行大病保险。3月25日，李克强主持召开国务院常务会议，会议指出要健全重特大疾病保障机制；会上，李克强还谈到了广东湛江的大病保险实践。

　　“大病保险与基本医疗保险最大的区别在于，基本医保是由政府部门下属的事业单位来承办，而大病保险则是委托商业保险公司以保险合同的方式来承办。”保监会人身保险监管部健康险副调研员孙东雅对《中国经济周刊》表示。

　　2012年8月，国家发改委等六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》），各地随之展开大病保险试点工作。《意见》明确提出，支持商业保险机构利用其专业优势承办大病保险。

　　曾参与《意见》起草工作的孙东雅告诉《中国经济周刊》，让商业保险公司参与大病保险项目，也是为了让有限的医保资金可以得到最大范围和最高效率的使用。

　　由此可见，要想在全国范围顺利推行大病保险，商业保险公司的参与积极性至关重要。然而多家商业保险公司相关项目负责人却对《中国经济周刊》表示，商业保险公司面临筹资水平偏低、保险公司对不合理医疗行为干预乏力等不利因素，承保险企不得不面临亏损的风险。

　　商业保险公司默默亏损

　　“目前我国已经在28个省份开展了大病保险的试点，其中8个省份全面推开。试点地区大病患者的实际报销比例增加了10到15个百分点，患大病实际报销的费用已经达到70%。新农合（即新型农村合作医疗）保障的20种大病实际报销比例最高已经达到78%，有效地减轻了患者的看病负担。像过去一些小儿的急性白血病，还有需要透析的重症大病都得到了有效解决。”3月6日，国家卫计委主任李斌在十二届全国人大二次会议记者会上用“效果很好”四个字评价了试点一年有余的大病保险。

　　虽然大病保险由商业保险公司负责经办，但它本质上还是一项由政府来主导的基本公共福利政策。孙东雅告诉记者，大病保险的资金来源是城镇居民医保与新农合的结余资金。换句话说，城镇居民医保和新农合的参保人不用再额外缴纳保费就可以享受到报销比例不低于50%的大病保险。

　　人社部副部长胡晓义多次在公开场合表示，大病保险的保障范围要向困难群体倾斜，筹资标准要坚持低水平起步，受托承办机构盈利水平要以保本微利为原则来确定。

　　“现阶段别说微利了，就连保本都几乎是奢望。”一家具有国资背景的商业保险公司大病保险项目管理人员刘杰（化名）对《中国经济周刊》表示，“大病保险对于老百姓来说毋庸置疑是一件好事儿，大家不用再多掏一分钱，就能参与到大病项目的报销。但是对于商业保险公司来说，做这个项目的收入很难覆盖成本。”

　　“大病保险试点一年多，虽然在名义上是符合资质的商业保险公司都可以参与竞价竞标，但实际上在全国已经实行试点的地区，80%～90%的大病保险业务都是在中国人保和中国人寿这两家国企手中。虽然这两家公司没有在年报中明确列出大病保险业务的运营状况，但是从过去这一年多的经营表现来看，两家企业在这个项目上的亏损额还是比较大的。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、中国保监会2013年部级研究课题重点项目“保险业参与大病保险制度研究”主持人朱铭来在接受《中国经济周刊》专访时表示，虽然太平洋、平安等保险公司也在参与大病保险，但由于业务量非常有限，因此可以从中国人保和中国人寿这两家公司的状况上推测出，商业保险公司在大病保险这个项目上整体亏损。

　　“目前，商业保险公司在承办大病保险项目上，主要采取两种模式，一种是只负责管账，另一种是承担超赔。”一家民资背景的商业保险公司大病保险项目负责人向民（化名）对《中国经济周刊》解释说，所谓“管账”，就是政府每年付给保险公司一定比例的管理费用，保险公司协助政府运营和管理社保结报的流程，不承担实际盈亏压力。而所谓“超赔”就是指政府把大病保险项目中社保基金盘子可能赔穿的风险交给保险公司。

　　“现在多数在试点的大病保险项目都是管账式的。即便采取这种模式，保险公司还是会亏损。因为政府给付的管理费用远低于保险公司在大病保险项目上的经营成本。有些保险公司为了和地方政府搞好关系，甚至连管理费都免了。”向民告诉《中国经济周刊》，保险公司现阶段更容易接受管账模式。“毕竟这些亏损还是可预计、可承受的，还可以通过理赔服务让老百姓了解自己的公司，权当交广告费，赔本赚吆喝了。”

　　“到底是采用管账模式还是超赔模式，这完全取决于地方政府的态度。”刘杰对《中国经济周刊》表示，经济发达、资金筹集能力强的城市，没有动力与保险公司进行合作，一般采取管账模式；而经济欠发达、筹资能力较差的地方政府，基金盘子亏损的压力很大，十分希望引入商业保险公司为其承担亏损压力，一般采取超赔模式。

　　刘杰告诉记者，地方政府为了保证大病保险项目的稳定性，通常会和商业保险公司签订一份为期3年左右的合作协议。尽管会在合同中对保费和管理费进行约定，但如果在执行过程中出现了较大亏损，保险公司还是可以与政府进行沟通和协商的。

　　“大病保险不是一个单纯的自主经营、自负盈亏的概念。由于有着‘保本微利’这项原则，因此各地在签约时都会对利润水平设定一个封顶线。同时，为防止资金出现严重亏损，各地通常也会制定一个风险共担机制，当然不是每个地方都有。”朱铭来告诉《中国经济周刊》。

　　放长线，钓“新农合”？

　　刘杰告诉《中国经济周刊》，商业保险公司在经营大病保险项目时，几乎都是把它当成一项政治任务来贯彻的。

　　“这个市场实际上是一个很狭窄的竞争市场。中小型保险公司和外资保险公司要么是没意愿、没能力参加，要么就是在资源上争不过国字号保险公司。”向民对《中国经济周刊》表示，国资背景的保险公司通常都和地方政府有着较深的合作关系和特殊的人脉关系。

　　“中国人保、中国人寿在很多项目上都跟政府有合作，因此由它们来承接大病保险项目也是顺理成章的，而且大型保险公司在网点分布、服务团队、精算技术，包括健康险的相关业务经验都有优势。”朱铭来告诉《中国经济周刊》，保险公司之所以明知会亏损，还是要承接这个项目，看中的是合作背后的长远利益。“它们的目标是借此与当地政府建立一个长期稳定的合作，进而实现和当地医疗费用、参保人员核心数据的信息对接，这将有助于公司开发二次产品，设计配套的补充产品。”朱铭来说，如果商业保险公司在大病保险这个项目上获得政府好评，未来国家很有可能把整个新农合业务也交给它们来运作。

　　“现在新农合是由卫生部门来管理的，但无论是在专业管理水平、服务网点设置还是人力资源配置上，卫生部门的能力都明确有限，它很希望有商业保险公司替它解决这方面的管理欠缺。”朱铭来表示，大病保险实际是一次先行尝试，如果运作成功，未来整个新农合业务都会交给商业公司来运作。“全国新农合的业务量大概有几千亿，这个基金盘子还是很客观的。从这个角度来看，大公司对于大病保险项目还是有一定积极性的。”

　　刘杰建议，应该探索建立大病保险风险调节基金，合理区分责任，对因政策调整等原因导致的亏损由基金承担，因经营不善、管控不严等原因导致的亏损由保险公司承担。

　　定价机制不合理

　　今年全国两会期间，全国政协委员、中国人保集团董事长吴焰在提案中表示：“大病保险筹资标准过低影响财务的可持续性；统筹层次偏低影响基金的调剂与大病风险的可持续管控；诊疗信息共享程度偏低影响医疗资源可持续利用等方面的问题。”

　　“定价太低（即大病保险筹资标准低）是现行大病保险制度的一个严重问题。”朱铭来对《中国经济周刊》表示，“部分地区在对大病保险定价时呈现出明显强势的政府买方市场，这非常不利于大病保险经营成本的科学测算和公平定价，也为制度的可持续性埋下了很大的隐患。”

　　据不完全统计，在全国28个已经开展大病保险试点的省级行政单位具体方案中，目前各地规定的大病保险人均筹资标准多为15~40元/人/年，最高不超过人均50元/人/年，约为城镇居民基本医保、新农合人均筹资总额的5%，最高不超过城乡居民基本医疗保险人均筹资标准10%。

　　朱铭来告诉《中国经济周刊》，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心曾对未来中国大病保险的总支出进行过测算，结果显示，2013—2015年中国大病保险总支出将达到609.14亿元，扣除统计误差后，大病保险总支出将至少占到基本医保基金收入的15%左右。

　　“政府之所以压低价格，一方面因为大病保险是个全新的产品，没有太多经验和数据可以借鉴；另一方面大病保险毕竟也是一项准公共产品，理应采取政府和市场共同分担的原则。”向民对《中国经济周刊》表示，在大病保险定价这个问题上，很难做到政府、保险公司和被保险人三赢的局面。“如果价格设计长期不合理，让保险公司受伤太深，全都不愿意再参与的时候，政府为了把这项福利政策继续推行下去，局面就有可能会变成卖方市场了。”

　　除定价偏低之外，记者在统计中发现，28个省级行政单位在起付线、报销比例和封顶线设计上都存在较大差异，其中既有采用按病种报销的，也有按实际花费金额报销的；有设计了20万元报销封顶的，也有完全没设置封顶线的。

　　“大病保险在试点实践中的确存在着非常严重的统筹层次过低、省内不同地市保险制度差异过大等问题。”朱铭来对《中国经济周刊》表示，目前除了山东、青海、吉林和甘肃4省份实行省级统筹外，其他各地多实行市级统筹，且部分地区并未对筹资标准、起付线、支付比例等关键问题给出统一明确的规定。“这样既不利于日后异地治疗和结算体系的建设，也不符合风险分担的机制。”

　　“商业保险公司在精算上的原则就是大数法则。诸如超赔合同、巨灾合同都是在全球进行分保的。我国在1998年建立城镇职工医疗保险时，并没有一个完善统一的设计，只是鼓励各地方根据自己的实际情况展开医保基金的筹集行动。这种各自为战的好处是操作灵活，但是缺点就是风险不能分散，而且还会在异地报销上带来一系列问题。因此无论从风险分散角度，还是人员流动角度来看，我们都应该把大病保险的统筹盘子做大一点好。”刘杰说。

　　“中国的健康险（包括医保、疾病保险、意外伤害保险等）市场之所以很容易会出现亏损，主要存在两方面原因。”刘杰告诉《中国经济周刊》，“首先，从风险控制角度来看，商业保险公司很难对不合理医疗费用，即‘大处方’、‘大检查’进行有效干预。其次，大病保险是惠及全民的项目，但风险管控很难，这也是政府把它交给商业保险公司运作的一个重要原因。”

　　“美国明确规定阑尾炎手术只能住院5天，超出部分不予报销。如果确实有必要延长住院天数，院方最晚要在第5天通知保险公司。可是在咱们国家，公立医院一家独大，就算我们认为大夫开了一个‘大处方’，你能去跟他争论吗？你根本没有反驳的余地。”向民认为，在现阶段法律体系、诚信体系和医疗道德控制体系严重缺失的大背景下，保险公司不宜过早介入大病保险。“我们最担心的是道德风险。因为生病的费用和趋势是可以预测的，如果亏损太多，我们可以提高保费，但是骗保行为则是完全不可控和不可预测的。”向民说。